הבדלי תיפקוד מוחי אצל אנשים המתמודדים עם בעיות קשב וריכוז
רציונל השימוש בשיטת הנוירופידבק כדרך טיפול בהפרעת ה-ADHD נובעת בעקבות ממצאי מחקרי EEG והדמיה מוחית אודות השוני בדפוסי הפעילות המוחיים בקרב הסובלים מ-ADHD בהשוואה לאוכלוסייה שאינה סובלת מהפרעה זו (Holtmann et al., 2014). מחקרים רבים מעידים כי דפוסי הפעילות המוחית המאפיינים את הפרעת ה-ADHD הינם רמות גבוהות של גלי מוח בתדר תטא (Theta), המאפיינים מצבים של חוסר בריכוז, חלימה בהקיץ וחוסר שליטה עצמית, כמו גם רמות נמוכות של גלי בטא (Beta), המאפיינים מצבים של ריכוז, עוררות וחדות. באופן ספציפי, בזמן חווית אתגרים לימודיים, דפוס הפעילות המוחית שנראה בקרב הסובלים מהפרעת ADHD הינו עלייה משמעותית בגלי התטא האיטיים באזורים קדמיים (Anterior regions) ובקו האמצע (Midline), וירידה בעוצמת גלי הבטא, בייחוד באזור האחורי-אמצעי (Posterior midline; Clarke et al., 1998; Demos, 2005).
לאור הידע הקיים אודות מאפייני דפוסי הפעילות המוחית באזורים השונים בקרב הסובלים מהפרעת ADHD, ניתן באמצעות אימוני נוירופידבק לשנות את דפוסי הפעילות ובכך להקל על הסימפטומים של ההפרעה. אכן, לפי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים (AAP; American Academy of Pediatrics), שיטת הנוירופידבק מהווה את התמיכה הטובה ביותר עבור התנהגויות קשב והיפראקטיביות, ובהן הפרעת ה-ADHD (American Academy of Pediatrics, 2011).
נערכו בעבר מחקרי מטה-אנליזה רבים המנתחים את תוצאותיהם של מספר מחקרים במטרה לקבל תמונת מצב רחבה ומדויקת יותר. אחד ממחקרי המטה-אנליזה הינו של Arns ועמיתיו (2009), בו מוצגת סקירה של 15 מאמרים שונים שחקרו את השפעת אימוני הנוירופידבק על התסמינים של הפרעת ה-ADHD. המחקרים שנסקרו כוללים 1,194 נבדקים ורובם נערכו בגרמניה (6 מחקרים) ובארה"ב (5 מחקרים). בחלק מהמחקרים נערכה הקצאה רנדומלית של הנבדקים, כך שחלק מהנבדקים עברו אימוני נוירופידבק וחלקם הוקצו לתנאי ביקורת ועברו אימון דמה (פלסבו) או שלא עברו טיפול. לעומת זאת, בחלק מהמחקרים השוו בין נבדקים שעברו אימוני נוירופידבק לבין נבדקים שטופלו בתרופות ייעודיות לטיפול ב-ADHD.
סקירה זו מספקת עדות רחבה להשפעה החיובית המובהקת של טיפולי הנוירופידבק על שלושת תסמיני הליבה של הפרעת ה-ADHD- חוסר קשב, אימפולסיביות והיפראקטיביות.
מחקר שנערך בקרב ילדים המאובחנים כבעלי הפרעת ADHD השווה בין ההשלכות של אימוני נוירופידבק לבין טיפול תרופתי (Stimulant drugs) ייעודי להפרעת ADHD. הנבדקים חולקו לשתי קבוצות בהתאם לסוג הטיפול שהוריהם העדיפו, דבר אשר הביא לרמות גבוהות של מוטיבציה. נמצא כי שתי דרכי הטיפול הובילו לשיפור בביצועי הנבדקים במדדי הקשב ובמדדי המהירות. כמו כן, הנבדקים משתי הקבוצות הפגינו יכולות דיוק גבוהות יותר לאחר הטיפולים, והצליחו להגדיל את הספקם תוך הקטנת כמות הטעויות שביצעו. התנהגות הנבדקים משתי הקבוצות דורגה על-ידי הוריהם ומוריהם כטובה יותר באופן מובהק לאחר הטיפולים. כלומר, תוצאות אלו תורמות לטענה לפיה טיפול נוירופידבק מהווה דרך טיפול יעילה בהפרעת ה-ADHD (Fuchs et al., 2003).
מחקר מטה-אנליזה נוסף נערך על-ידי Lubar (1995), ובו הוא מאגד את תוצאותיהם של שלושה מחקרים שונים. בשלושת המחקרים שנסקרו, הוערכו מספר מדדים אובייקטיבים וסובייקטיביים ובהם, שינויים בפעילות המוחית שהוקלטה באמצעות EEG, ביצועי מבחן TOVA (Test of Variables of Attention), דירוג של הסביבה הקרובה את התנהגות המטופל וביצועים במבחן האינטליגנציה וכסלר (WISC-R).
נמצא כי נבדקים אשר הצליחו לווסת את פעילות גלי המוח בתדר תטא (Theta), המאפיינים מצבים של חוסר בריכוז, הראו שיפור מובהק בביצועי מבחן TOVA המעיד על היבטים שונים של קשב. עוד נמצא שיפור מובהק בדירוגי ההתנהגות, בין היתר במידת האימפולסיביות וברמת תשומת הלב. כלומר, לאימוני הנוירופידבק ישנה השפעה על הפעילות המוחית של הסובלים מהפרעת ה-ADHD ובהתאם על מצבם המנטלי והתנהגותם.
במחקרם של Tinius ו- Tinius (2000) בחנו את ההשלכות של סדרת אימוני נוירופידבק (20 אימונים) בקרב נבדקים הסובלים מהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD). קבוצת הביקורת במחקר זה היו נבדקים המאובחנים ב-ADHD אשר לא קיבלו טיפול כלל. נמצא כי ישנו שיפור בקשב המתמשך וברמת דיוק התגובה בקרב הסובלים מההפרעה ואשר עברו את סדרת אימוני הנוירופידבק בהשוואה לקבוצת הביקורת. לעומת זאת, לא נמצא הבדל מובהק בציוני האינטליגנציה בעקבות אימוני הנוירופידבק, דבר אשר עשוי להעיד כי הטיפולים אינם גורמים לשינוי ברמת האינטליגנציה.
מחקר מעניין שנערך בקרב ילדים הסובלים מהפרעת ה-ADHD בחן את ההשלכות של אימוני נוירופידבק בהשוואה לטיפול ביופידבק. באופן שתאם את השערת החוקרים, טיפולי הנוירופידבק הביאו להפחתת היחס בין גלי פעילות בתדר תטא לאלו שבתדר בטא (Theta/Beta ratio), וטיפולי הביופידבק באמצעות EMG הביאו להרפיית שרירי המצח. עוד נמצא כי דירוגי ההתנהגות שהתבצעו על-ידי סביבתם הקרובה של הנבדקים (הורים ומורים) העידו על תחושת שיפור והקלה של 26-39% מתסמיני חוסר הקשב כתוצאה מטיפולי הנוירופידבק, שיפור גבוה במובהק בהשוואה לשיפור שדווח בעקבות טיפולי הביופידבק.
לצד זאת, דיווחי ההורים בנוגע לשיפור בתסמיני ההיפראקטיביות והאימפולסיביות לא נמצאו שונים במובהק בין טיפולי הנוירופידבק לטיפולי הביופידבק. בנוסף, במבחני הקשב ומדידת זמני התגובה שנערכו במחקר, ביצועי הילדים בקבוצת הנוירופידבק היו טובים יותר באופן מובהק מאשר הנבדקים בקבוצת הביופידבק (Bakhshayesh et al., 2011).
פרוטוקולי אימון לטיפול בהפרעה ה-ADHD
אימוני הנוירופידבק כטיפול בהפרעת ה-ADHD יכולים להתבצע תוך שימוש בפרוטוקולים שונים. במחקרם של Leins ועמיתיו (2007) בדקו את השלכות אימוני הנוירופידבק על ההתנהגות והקוגניציה של ילדים הסובלים מהפרעת ה-ADHD, תוך השוואה בין פרוטוקול Theta/Beta frequencies, בו המטופל מתאמן לדכא את הפעילות המוחית בתדר תטא (4-8 Hz) ולהגביר את הפעילות בתדר בטא (12-20 Hz), לעומת השימוש בפרוטוקול Slow Cortical Potentials (SCP), בו המטופל מתאמן לייצר שינויים חיוביים ושליליים בפעילות החשמלית הקורטיקלית.
כלל הנבדקים אובחנו עם הפרעת ADHD וחולקו באופן רנדומלי לשתי קבוצות, כך שכל קבוצה עברה את אימוני הנוירופידבק לפי אחד מבין שני הפרוטוקולים שצוינו. באופן כללי, מבלי לרדת לדקויות הממצאים, בשתי הקבוצות הנבדקים הצליחו להגביר את השליטה בוויסות הפעילות החשמלית המוחית, כל קבוצה בהתאם לסוג הפרוטוקול לפיו אומנה. כמו כן, הנבדקים בשתי הקבוצות השתפרו במדדים שונים של קשב ובביצועי ה-IQ, תוצאה אשר נשארה יציבה אף בטווח זמן של שישה חודשים מסיום האימונים. מבחינת דיווחי הסביבה הקרובה של הנבדקים (הורים ומורים), בשתי הקבוצות דווח על שיפור משמעותי בהתנהגות ובקוגניציה של הנבדקים (Leins et al., 2007).
מאמר נוסף השווה בין שני פרוטוקולי נוירופידבק לטיפול בהפרעת ה-ADHD; Theta/Beta, Theta/Alpha. הנבדקים חולקו אקראית לשני תנאי הניסויי, כך שכל נבדק התאמן לפי אחד מבין שני הפרוטוקולים. עבור כלל הנבדקים נמדדו הביצועים הקוגניטיביים שלהם לפני ואחרי אימוני הנוירופידבק שעברו. באופן שתואם ממצאי מחקרי עבר, נמצא כי שני סוגי הפרוטוקולים הינם יעילים בהפחתת הסימפטומים הקליניים של ההפרעה ובהם, חוסר בקשב והיפראקטיביות. אולם, לא נמצא שיפור מובהק ברמת האימפולסיביות בעקבות אימוני הנוירופידבק באמצעות שני סוגי הפרוטוקולים. מטרת פרוטוקול Theta/Alpha היא לאמן לוויסות פעילות בתדר תטא והגברת הפעילות בתדר אלפא. השימוש בפרוטוקול זה נמצא יעיל יותר מאשר השימוש בפרוטוקול Theta/Beta בדיכוי שגיאות השמטה (Omission Errors) המשקפות מצב של חוסר בקשב ובתשומת לב. השפעות חיוביות אלו שנגרמו בעקבות הטיפולים נשמרו בטווח של שמונה שבועות מהאימון האחרון (Mohagheghi et al., 2017).
כותבת המאמר: יובל שונרי.
-----------------------
ביבליוגרפיה
American Academy of Pediatrics, “Evidence based child and adolecsence psychosocial interventions” Addressing Mental Health Concerns in Primary Care: A Clinician’s Toolkit, 2011.
Arns, M., De Ridder, S., Strehl, U., Breteler, M., & Coenen, A. (2009). Efficacy of neurofeedback treatment in ADHD: the effects on inattention, impulsivity and hyperactivity: a meta-analysis. Clinical EEG and neuroscience, 40(3), 180-189.
Bakhshayesh, A. R., Hänsch, S., Wyschkon, A., Rezai, M. J., & Esser, G. (2011). Neurofeedback in ADHD: a single-blind randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry, 20, 481-491.
Bresnahan, S. M., Anderson, J. W., & Barry, R. J. (1999). Age-related changes in quantitative EEG in attention-deficit/hyperactivity disorder. Biological psychiatry, 46(12), 1690-1697.
Caye, A., Swanson, J. M., Coghill, D., & Rohde, L. A. (2019). Treatment strategies for ADHD: an evidence-based guide to select optimal treatment. Molecular psychiatry, 24(3), 390-408.
Charach, A., Ickowicz, A., & Schachar, R. (2004). Stimulant treatment over five years: adherence, effectiveness, and adverse effects. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(5), 559-567.
Clarke, A. R., Barry, R. J., McCarthy, R., & Selikowitz, M. (1998). EEG analysis in attention-deficit/hyperactivity disorder: a comparative study of two subtypes. Psychiatry research, 81(1), 19-29.
Demos, J. N. (2005). Getting started with neurofeedback. WW Norton & Company.
Fava, M. (1997). Psychopharmacologic treatment of pathologic aggression. Psychiatric Clinics of North America, 20(2), 427-451.
Fleming, A. P., McMahon, R. J., Moran, L. R., Peterson, A. P., & Dreessen, A. (2015). Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students. Journal of attention disorders, 19(3), 260-271.
Fuchs, T., Birbaumer, N., Lutzenberger, W., Gruzelier, J. H., & Kaiser, J. (2003). Neurofeedback treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder in children: a comparison with methylphenidate. Applied psychophysiology and biofeedback, 28, 1-12.
Hammond, D. C. (2011). What is neurofeedback: An update. Journal of neurotherapy, 15(4), 305-336.
Hazell, P. (2007). Pharmacological management of attention-deficit hyperactivity disorder in adolescents: Special considerations. CNS drugs, 21, 37-46.
Holtmann, M., Sonuga-Barke, E., Cortese, S., & Brandeis, D. (2014). Neurofeedback for ADHD: a review of current evidence. Child and Adolescent Psychiatric Clinics, 23(4), 789-806.
Hooley, J. M., Nock, M. K., & Butcher, J. N. (2021). Abnormal psychology. Pearson.
Konrad, K., Günther, T., Hanisch, C., & Herpertz-Dahlmann, B. (2004). Differential effects of methylphenidate on attentional functions in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43(2), 191-198.
Leins, U., Goth, G., Hinterberger, T., Klinger, C., Rumpf, N., & Strehl, U. (2007). Neurofeedback for children with ADHD: a comparison of SCP and Theta/Beta protocols. Applied psychophysiology and biofeedback, 32, 73-88.
Lubar, J. F., Swartwood, M. O., Swartwood, J. N., & O'Donnell, P. H. (1995). Evaluation of the effectiveness of EEG neurofeedback training for ADHD in a clinical setting as measured by changes in TOVA scores, behavioral ratings, and WISC-R performance. Biofeedback and Self-regulation, 20, 83-99.
Mohagheghi, A., Amiri, S., Moghaddasi Bonab, N., Chalabianloo, G., Noorazar, S. G., Tabatabaei, S.
M., & Farhang, S. (2017). A randomized trial of comparing the efficacy of two neurofeedback protocols for treatment of clinical and cognitive symptoms of ADHD: Theta suppression/beta enhancement and theta suppression/alpha enhancement. Biomed research international, 2017.
Pelham, W. E., Hoza, B., Pillow, D. R., Gnagy, E. M., Kipp, H. L., Greiner, A. R., ... & Fitzpatrick, E. (2002). Effects of methyphenidate and expectancy on children with ADHD: Behavior, academic performance, and attributions in a summer treatment program and regular classroom settings. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(2), 320.
Sprich, S. E., Safren, S. A., Finkelstein, D., Remmert, J. E., & Hammerness, P. (2016). A randomized controlled trial of cognitive behavioral therapy for ADHD in medication‐treated adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57(11), 1218-1226.
Tinius, T. P., & Tinius, K. A. (2000). Changes after EEG biofeedback and cognitive retraining in adults with mild traumatic brain injury and attention deficit hyperactivity disorder. Journal of neurotherapy, 4(2), 27-44.