נוירופידבק כטיפול בהפרעת התנגדות (ODD) בילדים ובני נוער

הפרעת התנגדות (Oppositional Defiant Disorder – ODD) מאופיינת בדפוס מתמשך של כעס, רגזנות, והתנהגות מתריסה ועוינת בעיקר כלפי דמויות סמכות. בשנים האחרונות נחקרת אפשרות השימוש בנוירופידבק, כגישה טיפולית ולא תרופתית לשיפור ויסות רגשי והתנהגותי בילדים ובמתבגרים עם ODD.

במאמר זה נסקור את מאפייני ההפרעה והבסיס הנוירוביולוגי שלה, כולל ממצאים של פעילות מוחית חריגה במערכות הרגש והבקרה. בהמשך נסביר את עקרונות הנוירופידבק: אימון באמצעות משוב בזמן-אמת על גלי המוח, לצורך הגברת מודעות ושליטה עצמית בפעילותו.

נציג ראיות מדעיות עדכניות ממחקרים קליניים וממטא-אנליזות לגבי השפעת נוירופידבק, בעיקר בהקשר של ADHD (הפרעת קשב) ובמידת האפשר בהקשר של ODD, לרבות שיפור שנמצא במדדים של תוקפנות ואימפולסיביות. הממצאים יושוו לתוצאות הטיפול בילדים עם ADHD, שם הנוירופידבק כבר צבר תמיכה אמפירית משמעותית. בנוסף, נסקור פרוטוקולים מקובלים באימון נוירופידבק ונבחן את יישומם הפוטנציאלי בילדים עם ODD בהיעדר הנחיות תקניות ספציפיות. לבסוף נדון ביתרונות אל מול אתגרים של הטיפול בנוירופידבק עבור אוכלוסייה זו. סיכום הממצאים מצביע על כך שנוירופידבק הוא גישה מבטיחה לשיפור הוויסות הרגשי וההתנהגותי בילדים ומתבגרים עם ODD.

הפרעת התנגדות (Oppositional Defiant Disorder – ODD) מאופיינת בדפוס מתמשך של כעס, רגזנות, והתנהגות מתריסה ועוינת בעיקר כלפי דמויות סמכות

שיעור המקרים של ODD מוערכת בכ-3%–5% מהילדים, והיא נפוצה יותר בקרב בנים בגילאי ילדות מוקדמת, אם כי הפער המגדרי מצטמצם בגיל ההתבגרות.

הפרעת התנגדות (ODD) היא הפרעת התנהגות המאופיינת בקרב ילדים ומתבגרים בתבנית חוזרת של מצב רוח כעוס ועצבני, ווכחנות/התנגדות פעילה להורים או למורים, וגישה נקמנית או מרדנית. שיעור המקרים של ODD מוערכת בכ-3%–5% מהילדים, והיא נפוצה יותר בקרב בנים בגילאי ילדות מוקדמת, אם כי הפער המגדרי מצטמצם בגיל ההתבגרות (Gosh et al., 2017). לעיתים קרובות ODD מתקיימת בצמידות להפרעות נלוות, במיוחד הפרעת קשב וריכוז (ADHD):

כ-30%–50% מהילדים עם הפרעות קשב ADHD מגלים גם תסמינים של הפרעת התנגדות ODD. שילוב זה מוביל להחמרה בתפקוד הכללי, שכן ODD מוסיפה קשיים בוויסות רגשי ובהתנהגות מתריסה על גבי בעיות הקשב והאימפולסיביות של ADHD(Kim et al., 2023).

טיפולים מקובלים ב-ODD מתמקדים בהתערבויות פסיכו-חינוכיות והתנהגותיות כגון הדרכת הורים, תרפיה משפחתית ותוכניות ניהול התנהגות במסגרת בית הספר. במקרים חמורים של תוקפנות קיצונית, נשקל גם טיפול תרופתי (לדוגמה תרופות מייצבות מצב רוח או אנטי-פסיכוטיות במינון נמוך), אף שהשפעתן מוגבלת, בעיקר כדי לשלוט בהתפרצויות אלימות. עם זאת, הצורך בגישות טיפול נוספות ברור לאור האתגר הרב שבניהול ODD והסיכון להסלמה להתנהגות עבריינית (Conduct Disorder) בעתיד.

במקביל, התקדמות חקר המוח סיפקה תובנות לגבי הבסיס הנוירוביולוגי של ODD, והעלתה את ההשערה שקשיי הוויסות הרגשי בהפרעה זו עשויים להיות קשורים לשינויים בתפקוד מעגלים מוחיים מסוימים (Kim et al., 2016).

בין הממצאים: פעילות בלתי תקינה של מערכת התגובה לעונש ולתגמול, כגון תגובתיות מופחתת של ציר הלחץ ההורמונלי (רמות קורטיזול נמוכות) ותגובת פחד מוחלשת בלמידה מענישה, וכן תגובתיות נמוכה מהרגיל של האמיגדלה כלפי גירויים שליליים (Matthys et al., 2012), כל אלו מצביעים על רגישות נמוכה לעונש אצל ילדים עם ODD. בנוסף, מחקרים מצאו קצב לב נמוך ותגובתיות חלשה של המערכת הסימפתטית לתגמולים, יחד עם פעילות ירודה באזורים קדמיים-אורביטופרונטליים במוח הקשורים לתחושת תגמול, ושינויים בתפקוד הדופמין (ממצאים המרמזים על תת-תגובתיות למערכת התגמול).

תת-תגובתיות כזו יכולה לגרום לילד לחפש ריגושים חזקים יותר (sensory seeking) ולהגביר סיכון להתנהגות פורצת גבולות.

לבסוף, קיימות עדויות לליקויים בתפקודים ניהוליים (executive functions), במיוחד בתנאים המערבים הנעה רגשית: נמצאו פגמים בשליטה הקוגניטיבית על התנהגות רגשית, המתבטאים בין היתר בפעילות לא תקינה של קליפת המוח הקדמית- האורביטופרונטלית ושל הקורטקס הסינגולרי (המשויכים למערכת ה״פרה-לימבית״). באופן כללי, הדמיות מוחיות מצביעות על מעורבות בלתי טיפוסית של קליפת המוח הקדם-מצחית, האמיגדלה והאינסולה בילדים עם ODD (Gosh et al., 2017). גם מדדי הביוכימיה של דחק מעידים על שונות: למשל, בממוצע נמצאו רמות נמוכות יותר של קורטיזול במנוחה בקרב ילדים עם ODD חמור, לצד תגובת דחק מתונה מן הרגיל (מכלול ממצאים אלו מחזק את ההבנה ש-ODD אינה רק בעיה התנהגותית “מכוונת כלפי חוץ”, אלא כרוכה בליקוי בוויסות פנימי של רגשות ודחפים. יש אף חוקרים הסבורים כי ODD במהותה היא הפרעה של ויסות רגשי לקוי Jiang et al., 2016)).

כך למשל, מחקר שהשווה יכולות ויסות רגש ותפקודים ניהוליים בילדי ODD מצא כי ילדים אלה מתקשים במיוחד באסטרטגיות לוויסות רגשות שליליים (כמו נטייה לרומינציה – התבוססות במחשבות כעס) ונוטים להתפרצויות יתר, וכי ליקויים ביכולת התכנון ובשליטה על תגובות אימפולסיביות קשורים הדדית לקשיי הוויסות הרגשי אצלם.

מהו נוירופידבק וכיצד הוא עשוי לסייע בהפרעת התנגדות?

על הרקע הזה, מתעורר עניין בגישת טיפול המכונה נוירופידבק, אשר עשויה להתאים ספציפית למטרה של חיזוק יכולות הוויסות העצמי. נוירופידבק צמח מתוך תחום הביופידבק בשנות ה-60, כאשר חוקרים גילו שניתן לאמן בעלי חיים ובני אדם לווסת פרמטרים של גלי מוח באמצעות חיזוקים חיצוניים. נוירופידבק הוא סוג של ביופידבק המתמקד בפעילות חשמלית של המוח: המטופל מקבל משוב ישיר בזמן-אמת על גלי המוח שלו (באמצעות EEG) ולומד בהדרגה לווסת את פעילות מוחו בצורה רצונית. גישה זו מבוססת על עיקרון של התניה אופרנטית – מתן חיזוק חיובי כאשר פעילות המוח נעה בכיוון הרצוי (Ganguly et al., 2019).

בפועל, הטיפול מתבצע על ידי הצמדת אלקטרודות לקרקפת המטופל כדי לקלוט את אותות ה-EEG, אשר מנותחים מיידית על ידי תוכנת מחשב. התוכנה ממירה את דפוסי גלי המוח למשוב חזותי או שמיעתי, לרוב משחק מחשב אינטראקטיבי או אנימציה שהילד צופה בו בזמן אמת. לדוגמה, במשחק מסוים הילד עשוי לשלוט בתנועת מטוס או מכונית מרוץ על המסך באמצעות ״כוח המוח״ בלבד: כשהילד מצליח להעלות או להנמיך את העוצמה של תדרי EEG מסוימים לפי המטרה שהוגדרה (למשל, להגביר גלי בטא הקשורים לריכוז ולהפחית גלי תטא הקשורים לחלימה בהקיץ), המשחק מתקדם. החוויה המשחקית והתצוגה המיידית של ההצלחה משמשות כתגמול מוחשי עבור המוח של הילד, ובכך מחזקות את דפוס הפעילות המוחית הרצוי. החיזוק יכול להיות למשל שהמכונית תיסע מהר יותר, שהצליל יהיה נעים יותר, או שמופיעים נקודות וצבעים שמעידים על הצלחה. כאשר המוח ״סוטה״ חזרה לדפוס הלא-רצוי (נניח עלייה בגלי תטא), המשחק נתקע או שהמשוב החיובי נפסק. כך, באופן דומה ללימוד רכיבה על אופניים עם משוב מידי, המוח מקבל אינדיקציה מתמדת האם הוא ״במסלול הנכון״ או לא ומנסה להגביר את השהייה במצב הפעילות המוחית הרצויה.

כך, בהדרגה ודרך עשרות חזרות, מתרחשת למידה עצבית: המוח מסתגל להתייצב יותר בדפוסים המאוזנים שמובילים להצלחת המשוב, גם מחוץ למסגרת המשחק. בדומה לאימון שריר, נוירופידבק מאפשרת לאמן את מוחו של הילד ולשנות דפוסי פעילות מוחית בלתי מאוזנים המזוהים עם ההפרעה, באמצעות למידה התנסותית.

יתרון חשוב של השיטה הוא אופייה הבלתי-פולשני והעובדה שאינה כרוכה בנטילת תרופות. הילד למעשה משתתף באופן פעיל באימון שמשפר את יכולותיו הפנימיות, מה שעשוי לתרום להגברת תחושת המסוגלות והשליטה העצמית שלו.

אימון נוירופידבק הוא תהליך מצטבר: לרוב נדרשות עשרות פגישות (40 ואף יותר) כדי להביא לשינויים קליניים משמעותיים ומתמשכים. כל מפגש אורך בדרך כלל כ-60 דקות. בתחילת התהליך נערך תרשים QEEG (מיפוי EEG כמותי) כדי לאפיין את דפוסי הפעילות המוחית הייחודיים של המתאמן, וכך לסייע בבחירת פרוטוקול האימון המתאים. לדוגמה, אם מתגלה אצל ילד עם ODD עודף חריג של פעילות איטית באזורים פרונטליים (דבר היכול להתבטא בקשיי ריכוז ובוויסות רגשי ירוד), המאמן יבחר בפרוטוקול המכוון להפחתת גלי תטא פרונטליים והגברת פעילות בטא/SMR, על מנת לעודד ערנות ושליטה קוגניטיבית. מנגד, אצל ילד אחר ייתכן שתימצא דווקא עוררות-יתר (למשל עודף גלי בטא מהירים) המקושרת לאי-שקט ולעצבנות, ניתן לכוון את האימון להרגעה (למשל דרך הגברת גלי אלפא) לטובת מצב מוח רגוע יותר.

היתרון של נוירופידבק עבור ילדים עם ODD טמון בכך שהוא אימון אקטיבי ולא פסיבי: הילד אינו ״עובר טיפול״ באופן סביל, אלא לומד ומתרגל מיומנות מנטלית של שליטה עצמית. רבים מהילדים אף מפתחים מוטיבציה גבוהה לאימון משום שהוא נחווה כמשחק מחשב מאתגר. באופן זה ניתן לרתום גם ילדים בעלי נטייה מתנגדת לשתף פעולה, כי המסגרת פחות פורמלית או מאיימת בהשוואה לפגישה טיפולית מסורתית.

יחד עם זאת, ישנם גם אתגרים: ילדים עם ODD עלולים להגיע בתחילה בגישה שלילית או חוסר נכונות להתאמץ במשחק (מתוך דפוס ההתנגדות הכללי שלהם), והמאמן צריך לעבוד בהדרגה על יצירת קשר ושיתוף פעולה. במקרים רבים, לאחר מספר מפגשים כשהילד מתחיל לחוות הצלחה ולראות שיפור בשליטה במשחק, מעורבותו גדלה והוא מגלה הנאה מהתהליך. הממשק המשחקי של נוירופידבק הופך את התרגול לחוויה מושכת עבור הילדים, תחושת ההצלחה והתגמול המיידי מגבירה את המוטיבציה שלהם, והם נוטלים חלק פעיל בתהליך האימון.

המטרה היא שהשינויים המוחיים יתרגמו לשיפור בהתנהגות ובעמידה באתגרי היומיום. בניגוד לטיפול תרופתי המשפיע באופן ישיר וכימי, השיטה מחוללת למידה עצבית פנימית, תהליך שיכול להוביל לשיפור מתמיד גם אחרי סיום הסדרה, בדומה לאופן שבו רכיבת אופניים שנלמדה נשמרת לאורך זמן. מחקרים אכן מראים שבטיפול בהפרעת קשב, ההטבות מנוירופידבק נוטות להישמר חודשים ואף שנה ויותר לאחר גמר האימונים, מה שמעיד על שינוי מתמשך במוח.

סקירת מחקרים עדכניים - ניורופידבק להפרעת התנגדות

על אף שנוירופידבק הוצע כטיפול למגוון מצבים (כולל אפילפסיה, חרדה, פוסט-טראומה ועוד), התחום שבו נערך המחקר הרב ביותר הוא הפרעת קשב (ADHD). לפיכך, רבות מהראיות העקיפות ליעילות נוירופידבק עבור ODD נשענות על ממצאים מאוכלוסיית ADHD, במיוחד משום שהפרעות אלו חופפות לעיתים קרובות.

נוירופידבק ב-ADHD: מסוף שנות ה-90 ועד היום הצטברו עשרות מחקרים (כולל ניסויים מבוקרים ואקראיים) אשר בחנו האם אימון EEG מוביל לשיפור בסימפטומים של ADHD. מטא-אנליזות עדכניות מצאו כי פרוטוקולים סטנדרטיים של נוירופידבק (בעיקר אימון תטא/בטא ואימון SMR, שיפורטו בהמשך) משפרים באופן מובהק את תסמיני הליבה של ADHD לפי דירוגי הורים ומורים, עם גודל אפקט בינוני, וכי השיפורים נשמרים במעקב 6–12 חודשים לאחר הסיום.

לדוגמה, בסקירה כמותית של Arns וחב’ (2020), הוסק שנוירופידבק עומד בקריטריונים של טיפול מבוסס ראיות ב-ADHD: נצפו שיעורי הפוגה (remission) של כ-32%–47% מהמטופלים (כלומר ירידה לרמה תקינה בסימפטומים) בעקבות הטיפול, בדומה לטיפולים מוכחים אחרים (Dashbozorgi et al., 2021).

מחקרים מבוקרים הראו גם שנוירופידבק אינו נופל ביעילותו מתרופות ממריצות (כגון מתילפנידט) בטווח הקצר, אם כי השילוב בין השניים עשוי להיות אופטימלי עבור חלק מהילדים. כמו כן, יש עדויות שהתועלת של נוירופידבק מתגבשת בהדרגה: בניגוד לתרופות שהשפעתן מידית אך חולפת עם הפסקתן, הטבות מנוירופידבק לעיתים מתעצמות במרווח הזמן שלאחר סיום האימונים, בעוד שבקבוצות שקיבלו רק תרופות האפקט נוטה לפחות קבוע (Arns et al., 2020).

השלכות על סימפטומים של ODD: בהתחשב בכך ש-ODD ו-ADHD חולקות לעיתים קרובות מצוקה משותפת של אימפולסיביות וקושי בוויסות רגשי, החוקרים תהו האם ההטבות הנצפות בנוירופידבק ב-ADHD מתורגמות גם להפחתת התנהגויות מתנגדות ותוקפניות. כמה ממצאים נקודתיים מספקים תמיכה לכך.

למשל, מחקר אקראי וכפול-סמיות שנערך באיראן (Dashbozorgi et al., 2021) בחן באופן ייעודי את השפעת הנוירופידבק על תוקפנות ואימפולסיביות בקרב ילדים עם ADHD. במחקר השתתפו 40 בנים בגיל 11 בממוצע, שחולקו לקבוצת נוירופידבק וקבוצת דמה (פלסיבו). קבוצת הנוירופידבק עברה 12 מפגשים (פעמיים בשבוע במשך 6 שבועות) לפי פרוטוקול סטנדרטי (Protocol Hammond) שהותאם לדיכוי גלי תטא והגברת בטא. התוצאות הראו ירידה מובהקת ועקבית הן במדד התוקפנות (שאלון Buss-Perry) והן במדד האימפולסיביות (סולם Barratt) בקבוצת הנוירופידבק בהשוואה לפלסבו. בפרט, ציון התוקפנות ירד בממוצע מ-87.6 ל-81.0, וציון האימפולסיביות מ-94.7 ל-88.1, שיפורים עם מובהקות סטטיסטית וגודל אפקט גדול.

החוקרים הסיקו כי נוירופידבק יכול לשמש כלי ישים קלינית להפחתת התנהגות תוקפנית ואימפולסיבית בילדים עם קשיי קשב, ואולי להפחית את הצורך בהעלאת מינוני תרופות עבור תסמינים אלו.

מחקרים נוספים, רחבי-היקף יותר אך לא ספציפיים ל-ODD, מחזקים את הממצא שנוירופידבק תורם לשיפור בהתנהגות הכוללת של ילדים מעבר להשפעה על סימפטומי הקשב עצמם. בסדרה של מחקרים מבוקרים שנערכו בהודו, נבחנו תוצאות טיפול נוירופידבק בקבוצת ילדים עם ADHD (חלקם עם הפרעות נלוות) שקיבלו 40 מפגשי אימון תטא/בטא לעומת קבוצת ביקורת שקיבלה את הטיפול הרגיל ללא נוירופידבק (Shereena et al., 2019).

מעבר לשיפורים במדדי הקשב והריכוז, דווח שיפור משמעותי גם במדדים התנהגותיים: הן בהערכת ההורים והן בהערכת המורים אצל הילדים שעברו נוירופידבק לעומת קבוצת הביקורת. שיפור זה כלל הפחתה בהתנהגות מתריסה ובעיות משמעת כפי שנמדדו בשאלוני התנהגות סטנדרטיים, לצד שיפור בתפקוד הלימודי. מעבר לכך, במעקב כעבור חצי שנה, הילדים שעברו נוירופידבק שמרו על ההישגים, מה שמצביע על כך שהאימון יצר שינוי מתמשך בהתנהגותם. החוקרים סיכמו כי ״אימון נוירופידבק הוא שיטה יעילה להפחית תסמיני ADHD ולשפר בעיות התנהגות״, וכפועל יוצא גם הביצועים בלימודים השתפרו.

נתונים אלה עולים בקנה אחד עם ממצאי מטא-אנליזות קודמות שהצביעו על יעילות הנוירופידבק בשיפור סימפטומים של היפראקטיביות, חוסר קשב ואף שיפור בתפקודים רגשיים.

תקציר ממצאים מחקריים אודות יעילות הטיפול בניורופידבק בסימפטומים שונים המלווים או מצויים בבסיס הפרעת התנהגות

ומה לגבי מחקרים שהתמקדו ספציפית בילדים עם ODD? כאן יש להודות שהספרות עדיין דלה. טרם פורסמו ניסויים קליניים מבוקרים רחבי-היקף עבור ODD בלבד. עם זאת, קיימים דיווחי מקרה ותיאורי סדרות קטנות המעידים על פוטנציאל משמעותי. אחד המקרים המצוטטים הוא של ילדה בת 11 שאובחנה עם ADHD ו-ODD ועברה טיפול משולב של 31 מפגשי נוירופידבק לצד טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) (Winkelmolen et al., 2013). האימון היה פרוטוקול תטא/בטא סטנדרטי (בדומה לאימון ADHD). בתום הטיפול דווח שהילדה כבר לא עמדה בקריטריונים האבחוניים של ADHD או ODD, כלומר, חל שיפור משמעותי בתסמינים: בעיות הקשב, ההיפראקטיביות והאימפולסיביות שלה ירדו לרמה הנורמטיבית לגילה, ואפילו ההתנהגות ההתנגדותית והתוקפנית השתפרה באופן דרמטי.

לא ניתן להסיק ממקרה אחד על הכלל, וקשה גם לבודד במחקר יחיד כזה את תרומת הנוירופידבק מול תרומת ה-CBT שקיבלה במקביל, אך הוא מדגים בצורה מוחשית את הפוטנציאל שטמון באימון מוח לשיפור יכולות השליטה העצמית: למערכת העצבים של ילדים יש גמישות (plasticity) המאפשרת שינוי חיובי בדפוסי פעילות לקויים דרך אימון עקבי וממושך.

במבט כולל, ניתן לומר שהראיות הקיימות לגבי נוירופידבק ו-ODD הן מבטיחות אך ראשוניות. מצד אחד, יש לנו עדויות איכותיות וכמותיות לכך שאימון מוחי עשוי להפחית התנהגויות אופוזיציוניות ואימפולסיביות. מצד שני, בהיעדר ניסויים גדולים ייעודיים, הקהילה המדעית נותרת זהירה. אכן, בסקירות מומחים מצוין שרוב המחקרים הרלוונטיים התבצעו במדגמים קטנים או לא תחת ביקורת כפולת-סמיות מלאה, ולכן יש צורך במחקר רב-כמותי, אקראי ומבוקר נוסף כדי לאשש את התוצאות ולגבש מסקנות חותכות.

יתרונות ואתגרים באימון ניורופידבק להפרעת התנגדות

אחד המניעים לפנייה לנוירופידבק הוא הרצון להפחית תלות בממריצים (ריטלין ודומיו) או בתרופות מרגיעות המשמשות לעיתים ב-ODD חמור. נוירופידבק, בהיותו מבוסס אימון, כמעט שאינו גורר תופעות לוואי פיזיולוגיות משמעותיות (למעט עייפות קלה או כאב ראש נדיר לאחר מפגש). מחקרים שעקבו אחר דיווחי הורים לא מצאו תופעות לוואי ״ייחודיות לנוירופידבק״ בהשוואה לקבוצות ביקורת (Arns et al., 2020).

יתרון שני הוא השפעה רחבה, בעוד שטיפולים התנהגותיים קלאסיים ב-ODD מתמקדים בלימוד נורמות משמעת ובשינוי אינטראקציות הורה-ילד, נוירופידבק מכוון ישירות לשורשי הוויסות העצמי במוח, ולכן ההשפעה שלו יכולה לחצות הקשרים שונים. שיפור שהושג בוויסות רגשי במשחק הממוחשב עשוי לבוא לידי ביטוי גם בבית הספר, גם בבית וגם בשעות הפנאי, בלי צורך ללמד כל סיטואציה לחוד. ישנם דיווחים על ילדים שעברו נוירופידבק ובמקביל לשיפור בהתנהגותם נצפה גם שיפור במדדים קוגניטיביים כלליים כגון זיכרון עבודה, מהירות עיבוד ויכולות למידה. זו אינדיקציה לכך שהאימון מחזק ״שרירי מוח״ כלליים ולא רק מצמצם סימפטום מסוים.

שלישית, הורים רבים מדווחים שאחרי סיום סבב האימונים, השיפור בילד נשמר ואף מתבסס בעוד שהשיפורים לא בהכרח נשמרים כשהם מפסיקים טיפולים אחרים. מחקרי מעקב ב-ADHD מעידים על כך שתוצאות טובות מנוירופידבק יכולות להחזיק חצי שנה ושנה לאחר הטיפול (Shereena et al., 2019), בעוד שבהפרעות התנהגותיות טיפולים פסיכותרפיים קונבנציונליים דורשים לפעמים תחזוקה מתמשכת.

רביעית, רוב הילדים נהנים מהמפגשים ומרגישים גאווה כשהם חווים הצלחה. זה מנוגד לטיפולים רבים שאותם ילדים (בפרט עם ODD) עלולים לחוות ככפויים ולפתח כלפיהם התנגדות. בניסוי מבוקר אחד דווח שילדים שסבלו מבעיות רגשיות והתנהגותיות הראו שיפור עקבי בהתמדה וביכולת הקשב לאחר אימוני נוירופידבק, בניגוד לקבוצת ביקורת שקיבלה אימון מחשב רגיל. החוקרים ציינו שנתוני המשוב העצביים הובילו לילדים “מעורבים” יותר בתהליך האימון, לעומת אימון קוגניטיבי סטנדרטי שעלול לשעמם או לתסכל אותם.

הדבר מעיד כי נוירופידבק מצליח במקום שבו גישות אחרות מתקשות: לרתום את הילד לטובת השינוי עצמו.

חמישית, נוירופידבק ניתן לשלב עם טיפולים נוספים בקלות יחסית.

אין מניעה רפואית לשלב אימוני נוירופידבק תוך כדי שהילד משתתף למשל בקבוצת מיומנויות חברתיות או תוך כדי נטילת תרופות. להיפך,

יש הטוענים שהשילוב עשוי להיות מועיל ביותר: נוירופידבק מחזק את התשתית הנוירולוגית של הוויסות, ותרפיות אחרות בונות על אותה תשתית יכולות התנהגות חדשות, כך שתיתכן סינרגיה בין הגישות.

אתגרים ומגבלות

לצד היתרונות, קיימים אתגרים משמעותיים ביישום נוירופידבק כטיפול ב-ODD.

ראשית, דרישות התהליך: נוירופידבק מחייב השקעה של זמן, משאבים והתמדה מצד המשפחה. סדרה מלאה עשויה לכלול 2–3 מפגשים בשבוע למשך כמה חודשים. לא כל משפחה יכולה לעמוד בעומס שכזה, במיוחד אם יש קשיים לוגיסטיים או כלכליים.

אתגר שני הוא שונות בתגובה: לא כל ילד יגיב במידה שווה לנוירופידבק. בספרות מצוין לעיתים עניין “Non-responders”, כלומר מתאמנים שלא מראים שיפור ניכר למרות אימון מלא. הסיבות לכך אינן מובנות עד הסוף: ייתכן שהפרוטוקול לא התאים למוח הספציפי של המתאמן, ייתכנו גורמים גנטיים או מוחיים שמגבילים את יכולת הלמידה העצבית (Bussalb et al., 2019). כיום אין עדיין דרך ודאית לחזות הצלחה ואין ביטחון מלא שהוא יניב את התוצאה הרצויה.

אתגר שלישי הוא היעדר סטנדרטיזציה ובקרה. התחום של נוירופידבק קליני אינו מפוקח באופן אחיד: איכות הציוד, מיומנות המטפל, ופרוטוקולי העבודה עשויים להשתנות מאוד ממקום למקום.

אתגר רביעי נוגע לשילוב עם גישות אחרות: למרות שנוירופידבק יכול להשתלב, עדיין חיוני ב-ODD שלא להזניח רכיבים טיפוליים כמו הדרכת הורים, הצבת גבולות ועבודה מערכתית עם בית-הספר. נוירופידבק לבדו אינו מעניק כישורי תקשורת או משנה גורמי סביבה שליליים. אם צוות טיפולי או הורים רואים בנוירופידבק ״פתרון קסם״ ומוותרים על שאר ההתערבויות, סביר שלא תופק תועלת מירבית מאימון הניורופידבק. ההמלצה (וכך גם מיושם במכונים כמו “קליניקת גלים” בישראל) היא לכלול את נוירופידבק כחלק מתוכנית טיפול הוליסטית בילד.

לבסוף, יש לשקלל גם אתגר של גישה והסברה: נוירופידבק עדיין אינו מוכר היטב לכל גורמי המקצוע. הורים עלולים לקבל מסרים סותרים או חלקיים כשהתהליך האימוני או הנתונים המחקריים אינם מוצגים להם על ידי אנשי מקצוע מוכשרים בתחום. חלק מהרופאים אינם בהכרח מכירים את הצד המחקרי והמדעי של התחום. המודעות המוגבלת עשויה לגרום לכך שילד שיכול היה להפיק תועלת לא יופנה כלל לאפיק הזה.

מסקנות

אימון נוירופידבק מצטייר כאסטרטגיה טיפולית בעלת פוטנציאל ממשי לשיפור הוויסות הרגשי וההתנהגותי בילדים ובני נוער עם הפרעת התנגדות (ODD). סקירת הספרות מעלה שתפקוד מוחי בלתי טיפוסי במעגלי ענישה-תגמול ובקרה עצמית עשוי לתרום להתנהגות המתנגדת, ולכן התערבות הממוקדת בפעילות מוחית הגיונית על פי מודל ההפרעה.

אף שעדיין אין מחקר רב ומובהק ישירות על ODD, ממצאים עקיפים מעידים שאימון EEG מצליח להפחית תוקפנות ואימפולסיביות (שתי תכונות מרכזיות ב-ODD) בילדים עם הפרעות קרובות (Dashbozorgi et al., 2021), וכן משפר בעקביות יכולות של קשב ושליטה קוגניטיבית אשר מהוות גורמי מפתח בהתמודדות עם מצבים מתסכלים (Shereena et al., 2019). בהקשרים קליניים דווח גם על שיפורים בתפקוד היומיומי ובהתנהגות החברתית של ילדים לאחר נוירופידבק, מה שמחזק את ההשערה שהילד רוכש כלים עצביים לוויסות עצמי טוב יותר. יתר על כן, השוואה לתחום ה-ADHD מלמדת שנוירופידבק יכול להיות יעיל באופן דומה להתערבויות מקובלות ואף להניב הטבות ארוכות-טווח, במיוחד כאשר משתמשים בפרוטוקולים מבוססים היטב (Arns et al., 2020).

לסיכום, נוירופידבק מספק כיוון מרתק ומבטיח בנוף הטיפול בהפרעות התנהגות אצל צעירים. עדויות ראשוניות ושיקולי הבסיס הנוירולוגי תומכים בכך שהוא עשוי להעצים ילדים עם ODD ללמוד לווסת טוב יותר את עצמם, להפחית עימותים ולשפר את תפקודם הכולל. עם התקדמות המחקר וצבירת ניסיון קליני נוסף, יתכן שיוגדרו פרוטוקולים סטנדרטיים ויגובשו המלצות רשמיות לשילוב נוירופידבק כמרכיב בטיפול בהפרעת התנגדות. נכון להיום, עבור משפחות המחפשות חלופות או תוספות לטיפול הרגיל, נוירופידבק מהווה אפשרות ששווה לשקול בגישה מציאותית, כנדבך בתוך מערך טיפולי רחב, ותוך מעקב והערכה מתמדת של התקדמות הילד.

כותבת המאמר: נינט חיה פינחסוב

---------

1. Ghosh, A., Ray, A., & Basu, A. (2017). Oppositional defiant disorder: current insight. Psychology Research and Behavior Management, 10, 353–367. DOI: 10.2147/PRBM.S120582  

2. Matthys, W., Vanderschuren, L. J., & Schutter, D. J. (2013). The neurobiology of oppositional defiant disorder and conduct disorder: altered functioning in three mental domains. Development and Psychopathology, 25(1), 193–207. DOI: 10.1017/S0954579412000272  

3. Jiang, W., Li, Y., Du, Y., & Fan, J. (2016). Emotional Regulation and Executive Function Deficits in Unmedicated Chinese Children with Oppositional Defiant Disorder. Psychiatry Investigation, 13(3), 277–287. DOI: 10.4306/pi.2016.13.3.277  

4. Arns, M., et al. (2020). Neurofeedback and Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) in Children: Rating the Evidence and Proposed Guidelines. Applied Psychophysiology and Biofeedback, 45(2), 39–48. DOI: 10.1007/s10484-020-09455-2  

5. Bussalb, A., Congedo, M., Barthélemy, Q., et al. (2019). Clinical and Experimental Factors Influencing the Efficacy of Neurofeedback in ADHD: A Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry, 10, 35. DOI: 10.3389/fpsyt.2019.00035 

6. Shereena, E. A., Gupta, R. K., Bennett, C. N., Sagar, K. J. V., & Rajeswaran, J. (2019). EEG Neurofeedback Training in Children with ADHD: A Cognitive and Behavioral Outcome Study. Clinical EEG and Neuroscience, 50(4), 242–255. DOI: 10.1177/1550059418813034  

7. Dashbozorgi, Z., Ghaffari, A., Karamali Esmaili, S., Ashoori, J., Moradi, A., & Sarvghadi, P. (2021). Effect of Neurofeedback Training on Aggression and Impulsivity in Children With ADHD: A Double-Blinded Randomized Controlled Trial. Basic and Clinical Neuroscience, 12(5), 693–702. DOI: 10.32598/bcn.2021.2363.1 

8. Winkelmolen, D., Kruiver, V., & Arns, M. (2014). Neurofeedback Treatment in a Client with ADHD and ODD. Biofeedback, 40(3), 102–108. DOI: 10.5298/1081-5937-40.3.05